学段 学校
社团名称 | 社团负责人 （限1名） | ||||||
适用年级 | 成立时间 | 成员人数 | |||||
辅导教师 （最多3名） | 姓名 | 教龄 | 任教学科 | 联系电话 | 是否 校内教师 | ||
社团情况简介（200字以内） | |||||||
学校、镇街学区（联区)意见 |
（盖章） 年 月 日 | ||||||
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